Lời phi lộ: tôi đã viết về vấn đề tốn kém của hệ thống bảo hiểm và y tế Hoa Kỳ bảy lần trên Diễn Đàn Trái Chiều của Vũ Linh, tuy nhiên càng tìm hiểu tôi càng thấy sự việc phức tạp hơn, và sự hiểu biết cá nhân còn rất giới hạn. Xin trở lại đề tài này nhưng dưới góc nhìn Medicare và hệ thống đào tạo bác sĩ y khoa, mang nhiều tính kỹ thuật. Người viết không phải là bác sĩ hay nằm trong lãnh vực sư phạm, những tìm hiểu của tôi hoàn toàn dựa trên tin tức liên quan đến đạo luật Cân Bằng Ngân Sách, Balance Budget Act (BBA) 1997, và theo Artificial Intelligence. Nếu có thiếu sót, xin quý bác sĩ (BS) và sinh viên y khoa giải thích thêm.
Trong bài viết “Quay Lại Vấn Đề Y Tế, Obamacare và An Sinh Xã Hội” tôi viết rằng hệ thống bảo hiểm và y tế Hoa Kỳ do tư nhân làm chủ, nằm trong quỹ đạo của sự cạnh tranh giá cả của định luật cung-cầu. Nhưng số người nhận trợ cấp y tế chính phủ qua Medicare/Medicaid đông hơn người có bảo hiểm tư biến hệ thống y tế và bảo hiểm Mỹ trở thành bán công, bị phụ thuộc vào cách trả tiền của chính phủ. Trong 80 năm qua nhân danh cải tổ ngân sách, nhà nước đã chèn ép hệ thống bảo hiểm và y tế tư nhân qua hàng trăm đạo luật chồng chéo mang nhiều sai lầm nghiêm trọng, cộng với cách quản trị vô trách nhiệm, dễ bị lừa, khiến bệnh viện và BS phải chuyển phần thiếu hụt sang người có bảo hiểm tư. Đạo luật BBA 1997 là ví dụ cụ thể nhất.
Từ khởi thủy, 1965, trợ cấp y tế cho người cao niên và tàn tật nằm trong chương trình Traditional Medicare, hay Medicare Original theo cách gọi sau này, được chính phủ trả cho bệnh viện và văn phòng BS tư dưới hình thức “fee for service”. Mỗi lần bệnh nhân được chữa trị, văn phòng BS hoặc bệnh viện sẽ gửi hoá đơn đầy đủ từng phần cho Medicare. Và bệnh nhân sẽ phải trả 20% số tiền còn lại trên tổng phí tổn. Tuy nhiên, với sự quản lý lỏng lẻo vô trách nhiệm của nhà nước, cách tính tiền này khuyến khích lòng tham của một số bệnh viện và BS. Họ tìm cách cộng thêm tiền vào hoá đơn lừa chính phủ vì tính chất tham lam và lừa gạt có sẵn của loài người. Ví dụ như trong việc chuyển giới cho trẻ con, là “bệnh” mới và hiếm có, mới chỉ nổi lên chưa được chục năm, thế mà bệnh viện và BS đã lợi dụng sơ hở ăn cắp khoảng 120 triệu tiền bảo hiểm trong cách chữa trị từ năm 2019. https://www.theepochtimes.com/us/hhs-report alleges-insurance-fraud-by-gender-affirming-pediatricians 6074996?utm_source=Morningbrief&src_src=Morningbrief&utm_campaign=mb-2026-08 14&src_cmp=mb-2026-08 14&utm_medium=email&est=dTGWmDDz1ZErlgCl%2BGu5KdgDvjyIpuKYfvizrdBZ7OxÓyq uJInnWS78VƯHUL9mdP.
Số người có Medicare lớn hơn mấy trăm lần trẻ em chuyển giới đưa đến việc thất thoát hàng nghìn tỷ là chuyện phải có, làm thâm thủng ngân sách chính phủ dần theo năm tháng bắt buộc Quốc Hội (QH) phải điều tra và điều chỉnh. Đến đầu thập niên 1990, ngân sách Hoa Kỳ bị lạm chi khoảng 300 tỷ/năm, cả hai đảng đều muốn cắt giảm chi tiêu trong đó có ngân sách của Medicare. Clinton đắc cử, giúp phe DC đưa ra kế hoạch cải cách trước. TT Clinton muốn Hoa Kỳ thay Medicare bằng một hệ thống bảo hiểm chung cho toàn quốc, do tư nhân làm chủ, nhưng nhà nước sẽ kiểm soát chi phí và quản lý cách chữa trị được gọi là managed competition, hay cạnh tranh trong sự quản lý [của nhà nước]. Gần giống “kinh tế thị trường với định hướng XHCN” ta đã quen với tại VN. TT Clinton đã giao cho vợ, Hillary Clinton, nhiệm vụ thảo dự luật Health Security Act 1993 và vận động QH thông qua dự luật. Bà Clinton dùng 500 phụ tá phác thảo trong 9 tháng bí mật, không cho QH, là nơi viết và biểu quyết ra luật, tham gia. Mặc dù phe DC chiếm đa số tại lưỡng viện nhưng Hillary thất bại, không kiếm được sự ủng hộ của cả DC lẫn CH vì nhiều lý do: thời đó người Mỹ chống các phong trào xã nghĩa, và sự can thiệp của chính phủ, lủng củng nội bộ giữa phe cấp tiến và dung hoà DC, dự luật quá dài và phức tạp. Quan trọng hơn, dư luận Mỹ và chính khách lưỡng đảng không ủng hộ lối làm việc độc đoán, lén lút chuyên quyền của bà Clinton và sự tốn kém của một hệ thống bảo hiểm quốc doanh bao trùm 50 tiểu bang.
Trong khi phe DC muốn nới rộng hệ thống bảo hiểm toàn quốc, tốn nhiều hơn, đảng CH nhắm vào cách cắt giảm qua hình thức Health Maintenance Organization (HMO). HMO là một mô hình chăm sóc sức khỏe trong giới hạn hợp đồng giữa hãng bảo hiểm, BS và bệnh nhân dưới quy tắc nếu năng đi khám thì sẽ ít bệnh, BS đỡ vất vả với những bệnh mãn tính và kết quả chung lâu dài là chi phí cho y tế sẽ giảm. Tuy bảo hiểm HMO trả rẻ nhưng các BS gia nhập không sợ lỗ vì bệnh nhân phải chọn BS cố định “in network”, sẽ siêng đi khám để đạt mục tiêu tương lai chung: bớt chi phí y tế, BS bớt bận rộn có thể nhận thêm bệnh nhân mới và các hãng bảo hiểm vẫn có lời khi bệnh nhân mãn tính được phòng ngừa đều đặn (preventative care). Đó là lý thuyết của giới làm luật ở QH, thực tế thì ít khi nào bệnh nhân chịu kiêng cữ, uống thuốc và đi khám đều đặn vì xã hội nào cũng thiếu BS kinh niên; chi phí cho bệnh nhân có Medicare vẫn không giảm.
DB John Kasick (CH) đưa ra cách cải tổ HMO này, tách Medicare ra hai loại: Medicare Original vẫn giữ nguyên cách trả tiền cũ “fee for service” cho những ai có đủ khả năng tài chính, tự do chọn BS, hoặc khám ngoài luồng vì đang du lịch ở ngoài tiểu bang cư ngụ; và Medicare+ Choice [sau này thành Medicare Advantage] nằm trong tổ chức HMO. Dự án này đã hình thành nên đạo luật BBA 1997. Để khuyến khích các hãng bảo hiểm tham gia, QH phải thỏa hiệp với hãng bảo hiểm để họ có thêm điều khoản “risk adjustment”: hàng năm các hãng có thể tăng giá bảo hiểm tuỳ theo sự tiến triển của bệnh lý, là điều không thể tránh khỏi đối với người cao niên. Đây là lỗ hổng mà những kẻ gian có thể khai thác Medicare dễ dàng.
Dựa vào điều kiện “risk adjusment” có thể tăng giá bảo hiểm của luật BBA 1997, không biết từ bao giờ, các hãng bảo hiểm tự động bí mật bịa thêm bệnh mới mỗi năm cho người tiêu thụ mà chính các BS và bệnh nhân cũng không biết, lừa Medicare trên 50 tỷ. Sáu hãng bảo hiểm lớn bị bộ TP kiện và phải đóng phạt từ 4-5 năm nay: UnitedHealth Group 165 triệu, Cigna 172 triệu, Independent Health, Elevance (trước đây là Anthem) 342 triệu, Aetna 117 triệu, và Kaiser 556 triệu. Nhưng số tiền đóng phạt chẳng đáng là bao so với thất thoát 50 tỷ đồng. Âu cũng là sự quản lý lỏng lẻo, lãng phí của nhà nước trong tình trạng “cha chung không ai khóc”. https://www.wsj.com/health/healthcare/medicare-health-insurance-diagnosis-payments b4d99a5d; https://www.theepochtimes.com/article/how-medical-upcoding-made people-look-sick-increased-medicare-payments 6055848?utm_source=Morningbrief&src_src=Morningbrief&utm_campaign=mb-2026-07 18&src_cmp=mb-2026-07 18&utm_medium=email&est=J%2FOlE46c%2B5%2FKX5qFM3uSmiO1edlyRoWEXWsLI85y lcUMzA9IvgXIgzixB3In6iON
Nếu để ý, bạn đọc sẽ thấy Kaiser là hãng bị phạt nặng nhất, 556 triệu. Tại sao? Kaiser khác với các bảo hiểm khác. Họ là công ty bảo hiểm hoạt động gần giống như “socialized medicine” (y tế xã nghĩa). Kaiser vừa bán bảo hiểm, vừa làm chủ hệ thống nhà thương, chủ của BS và toàn bộ nhân viên y tế. https://about.kaiserpermanente.org/who-we-are/our history/kaiser-permanente-northwest-region-starts-small-and-grows-fast . Nói cách khác, Kaiser có quyền kiểm soát và quyết định từ cách mướn, chữa trị cho đến lương của BS như hệ thống y tế quốc doanh tại Canada và Âu Châu. BS của Kaiser chỉ được chữa bệnh trong quỹ đạo của Kaiser, không được kinh doanh cá thể hoặc nhận bảo hiểm khác. Đổi lại, BS làm việc cho Kaiser trên 20 năm nhưng dưới 65t sẽ được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí và lương hưu như nhân viên chính phủ. Kaiser bị phạt nặng vì bị tố cáo đã ép BS phải viết thêm bệnh để Kaiser kiếm lời. https://www.healthcaredive.com/news/kaiser-affiliates-to-pay-556m-to-resolve medicare-advantage-fraud-allegati/809716/.
Kaiser chỉ là một công ty bảo hiểm tư hoạt động theo cách XHCN đã dám ép BS làm việc trái lương tâm, nếu để nhà nước nắm y tế theo mô thức này thì bao nhiêu người bệnh sẽ bị từ chối khi QH có quyền sửa luật tăng giảm chi tiêu theo ý hàng năm?
Trở lại với sự sai lầm khác của đạo luật BBA 1997 trong cách cắt ngân sách Medicare và những hệ lụy lâu dài đối với tiến trình huấn luyện BS. Tại Mỹ các BS phải trải qua một hành trình học và thực tập chông gai và dài; tuy nhiên có thể tóm tắt như sau: 4 năm ĐH (còn gọi là pre med) —> thi tuyển vào trường y, học 4 năm —> tốt nghiệp thành MD/DO —> nộp đơn xin vào chương trình nội trú (residency) 2-7 năm —> chính thức thành BS có bằng hành nghề. [có nhiều
chuyên khoa phải học thêm fellowship 1-2 năm nữa].
Tại Hoa Kỳ, dù đã tốt nghiệp, có bằng MD/DO, nhưng các BS này cần phải được tuyển vào thực tập nội trú để được đào tạo chuyên khoa mới có thể xin bằng hành nghề, mở phòng mạch. Hàng năm, Medicare tài trợ cho bệnh viện và trường học một ngân khoản để huấn luyện và trả lương cho giáo sư, và các BS đang thực tập. Trước 1997, các BS mới tốt nghiệp không gặp khó khăn nhiều khi xin vào các chương trình nội trú và chuyên khoa. Sau 1997, đạo luật BBA 1997 đã cắt ngân sách Medicare trong đó có ngân sách dành cho các chương trình nội trú của BS mới tốt nghiệp. Washington ngớ ngẩn chủ quan cho rằng với mức ngân sách Medicare cấp dùng để huấn luyện BS nội trú vào lúc đó sẽ dẫn đến sự dư thừa BS trong tương lai. Đạo luật BBA 1997 ấn định lại ngân sách cấp cho BS được tuyển vào nội trú là 98.258 người/năm không được thay đổi. Nhà thương và trường ĐH vẫn có quyền bỏ tiền túi ra tạo thêm chỗ nội trú, nhưng họ không muốn; đưa đến tình trạng mỗi năm có khoảng 2.000 BS tốt nghiệp có bằng MD/DO nhưng không kiếm được chỗ học nội trú, bằng BS trở nên vô dụng. Trong khi đó Mỹ lại thiếu BS vì dân số ngày một tăng và già đi nhưng số BS được thực tập không thay đổi theo cách tính của nhà nước dậm chân tại chỗ từ 1997. https://thedailyeconomy.org/article/how congress-created-the-doctor-shortage/. Hai mươi lăm năm sau, ngân sách nhỏ giọt của QH cho phép tăng thêm đúng 200 người/năm trong 5 năm, vị chi thêm được đúng 1.000 chỗ nội trú khi dân số Mỹ tăng 76,35 triệu người từ 1997. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9017251/. Có thể nói luật BBA 1997 ấn định con số BS nội trú là nguyên nhân chính đưa đến việc thiếu BS mấy chục năm nay.
Đối với thế giới y khoa, nơi thực tập nội trú quan trọng hơn trường y. Nội trú là nơi tân BS thực hành những gì đã học, và được thầy chia sẻ kinh nghiệm chữa trị những ca khó và cách sử dụng máy móc mới tại các bệnh viện lớn. Chỉ những nhà thương ở thành phố lớn, đông dân mới có nhu cầu và kinh phí đầu tư vào các thiết bị tân tiến. Với vị trí địa dư chính trị tại Mỹ, những thành phố lớn này nằm ven biển, đông dân do DC cai trị áp dụng chính sách thức tỉnh DEI trong việc tuyển chọn nhân tài trẻ, và sự phe phái trong hệ thống nhà nước ngầm chắc chắn có ảnh hưởng đến cách phân bố ngân sách nội trú cho các ĐH này. [Phần nào giải thích được lý
do các ĐH nổi tiếng vẫn dứt khoát chạy theo phong trào thức tỉnh và giới tinh hoa bị lây nhiễm
bệnh thức tỉnh, khinh thường dân ruộng]. Cắt ngân sách Medicare bằng đạo luật BBA đã tạo thêm bất quân bình trong việc phân phối BS và chăm sóc y tế giữa đô thị và các tiểu bang nông nghiệp do CH kiểm soát nằm sâu trong lục địa. Vì thế ta thấy các chương trình nội trú chuyên khoa quan trọng như giải phẫu thần kinh (neuro surgery), giải phẫu lồng ngực và tim mạch (cardiothoracic surgery), tai mũi họng (ENT), xương (orthopedic),… thường nằm ở những thành phố vùng Đông Bắc: Boston, Providence, New Haven, New York, Philadelphia, hoặc ven biển LA, San Francisco, Baltimore,… Một số lớn BS sau khi được huấn luyện đã ở lại những đô thị lớn mà không về nguyên quán hành nghề đưa đến tình trạng miền quê tiếp tục thiếu BS chuyên khoa giỏi.
Nhu cầu cần khám bệnh cao mà Medicare giới hạn sự đào tạo BS trở thành một trong những nguyên nhân y tế Mỹ đắt. Bệnh nhân không kiếm được văn phòng BS, đặc biệt là ở những nơi đông đúc, hoặc xa xôi buộc phải vào phòng cấp cứu khám khi bệnh quá sức chịu đựng, biến tất cả phòng cấp cứu toàn quốc thành nơi chữa trị tạm thời cho những căn bệnh mãn tính, đi ngược lại với dự tính và nguyên tắc hoạt động của HMO. https://m.youtube.com/watch?v=YWaZPTcALzs&ra=m . Chính phủ và luật BBA 1997 đã mang tiếng xấu cho HMO và làm hỏng kế hoạch do chính họ tạo ra.
Có thể ví hệ thống bảo hiểm y tế tư của Mỹ như chiếc xe bus, tài xế là chủ hãng bảo hiểm, và nhà nước như anh lơ xe đánh đu cuối xe. Anh lơ tùy tiện cho thêm khách lên xuống theo ý, thỉnh thoảng còn với kéo thắng tay hoặc bẻ lái theo tầm nhìn giới hạn phía cuối. Khi bẻ lái quá tay, xe đổ chổng kềnh thì mắng tài xế lái ẩu. Quả thế, từ khi chính phủ can thiệp vào hệ thống bảo hiểm tư qua những đạo luật và điều khoản ảnh hưởng đến y tế như Balance Budget Act 1997, Affordable Care Act 2010, American Rescue Plan Act 2021, Inflation Reduction Act 2022,… thì bảo hiểm và y tế trở nên khó khăn, đắt đỏ hơn. Hệ thống bệnh viện và bảo hiểm y tế Mỹ do tư nhân làm chủ nhưng đã bị chính phủ khống chế bởi luật lệ chồng chéo làm mất yếu tố cạnh tranh và lệch cán cân cung-cầu của thị trường tự do. Tệ hơn nữa các luật gia và quan chức nhà nước thường thích nhúng tay vào sửa nhưng lại không chịu trách nhiệm cho những quyết định sai lầm của mình. Vì sự sống còn, các đại công ty bảo hiểm và nhà thương phải lách luật để kiếm lời, khiến người tiêu thụ trở thành nạn nhân kẹt ở giữa. Nếu muốn giải quyết được vấn đề thì QH phải cởi trói luật lệ để bệnh viện và các hãng bảo hiểm hoạt động tự do, cạnh tranh dành thân chủ thì giá cả các dịch vụ y tế sẽ rẻ, nhanh và tiến bộ hơn nhiều như ngành thẩm mỹ chẳng hạn. Giải phẫu thẩm mỹ càng ngày càng nhanh, đẹp và giá phải chăng vì họ không bị Medicare kiểm soát kỹ như các ngành giải phẫu khác.
F-5
17/8/2026
AnhMinh Nguyen(813) 570-0122
(VACA)
City of Tampa MAAPIAC – Director of Community Engagement
Director of Asia Pacific Scholarship Pageant
Asian Pacific Islander Cultural Festival | City of Tampa